Istituto Servizi Assistenziali Cima Colbacchini

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Data di nascita ( GG/MM/AAA ) della persona per cui si richiede l'accoglienza *

Luogo di nascita della persona per cui si richiede l'accoglienza *

Comune di residenza della persona per cui si richiede l'accoglienza *

Nome e Cognome della persona di riferimento da contattare *

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Tipologia di accoglienza richiesta *

Servizi residenziali

Accoglienze temporanea a titolo privato

Accoglienze residenziali per persone con demenza

Residenze scelte per l’accoglienza

Pazzaglia-Basso-Sturm

Villa Serena

Valutazione S.Va.M.A.

(in caso di risposta "SI" a valutazione S.Va.M.A. , indicare il profilo)

Situazione sanitaria Situazione sanitaria: Attualmente la persona è ricoverata o a casa? Com’è la deambulazione? Ha recentemente avuto un episodio traumatico? Utilizza ausili per l’incontinenza? Com’è lo stato cognitivo e/o sono presenti disturbi comportamentali? Com’è abitualmente l’alimentazione e/o ha necessità di pasti frullati? Come sono le abitudini legate al sonno e/o riposo pomeridiano? Ci sono delle patologie prevalenti e/o altri aspetti sanitari significativi?

Contesto Sociale Contesto Sociale: Com’è composta la rete familiare? Con chi vive? C’è un familiare di riferimento e/o è presente un Amministratore di Sostegno? Ha l’invalidità civile e/o l’indennità di accompagnamento? C’è una presa in carico da parte di servizi del Comune e/o dell’Ulss? La persona è informata della richiesta di inserimento in struttura? abitudini particolari della persona, altri aspetti significativi.

Note Note: eventuali altre richieste particolari

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Modulo online - Richiesta di informazioni pre-accoglienza

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Ultima modifica: venerdì, 22 dicembre 2023

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